Όλα τα συμπεράσματα που βγάζει το πόρισμα για το δυστύχημα στα Τέμπη

Το πόρισμα για το δυστύχημα στα Τέμπη ρίχνει φως σε μια σειρά παραγόντων που οδήγησαν στη μοιραία σύγκρουση, αναδεικνύοντας όχι μόνο ανθρώπινα λάθη αλλά και συστημικές αποτυχίες. Ο σταθμάρχης της Λάρισας, με λιγότερο από έναν μήνα εμπειρίας, δεν χρησιμοποίησε το αυτοματοποιημένο σύστημα αλλαγής τροχιάς και τοποθέτησε λανθασμένα τους διακόπτες 118 A/B, με αποτέλεσμα ο επιβατικός συρμός IC-62 να κινηθεί σε λανθασμένη πορεία, οδηγώντας σε μετωπική σύγκρουση με την εμπορική αμαξοστοιχία 63503. Οι μηχανοδηγοί δεν αντέδρασαν στην αντίφαση μεταξύ της διαδρομής που τους είχε δοθεί και της πραγματικής κατάστασης των διακοπτών, με τραγικά αποτελέσματα.

Το δυστύχημα όμως δεν περιορίστηκε στη σύγκρουση. Το πόρισμα αναφέρει ότι, αν και τα τρένα δεν ήταν κατασκευασμένα για σύγκρουση σε ταχύτητα άνω των 36 χλμ./ώρα, το σιδηροδρομικό δίκτυο δεν είχε ενεργά μέτρα ασφαλείας για τη μείωση των συνεπειών. Το στοιχείο που επιδείνωσε την τραγωδία ήταν η τεράστια πυρκαγιά που ξέσπασε αμέσως μετά τη σύγκρουση. Αν και δεν υπάρχει ξεκάθαρη ένδειξη ότι ο εξοπλισμός των τρένων συνέβαλε στον σχηματισμό της πύρινης σφαίρας, οι προσομοιώσεις δείχνουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου, το οποίο ενδέχεται να έπαιξε καθοριστικό ρόλο στην έκταση της φωτιάς.

Το πόρισμα θέτει επίσης το ερώτημα εάν η χρήση πιο ανθεκτικών στη φωτιά υλικών θα μπορούσε να έχει αυξήσει τις πιθανότητες επιβίωσης επιβατών που αρχικά επέζησαν της σύγκρουσης αλλά χάθηκαν λόγω της πυρκαγιάς. Παράλληλα, αναφέρεται στο έντονο ψυχολογικό τραύμα των επιζώντων και των οικογενειών των θυμάτων, σημειώνοντας ότι η απουσία έγκαιρης ψυχολογικής υποστήριξης έχει οδηγήσει σε υψηλά επίπεδα μετατραυματικού στρες, με πάνω από το ένα τέταρτο των ατόμων που συμμετείχαν στην έρευνα να εμφανίζουν σοβαρά συμπτώματα.

Η έρευνα αποκάλυψε επίσης την παντελή έλλειψη συντονισμού των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης. Καμία ενιαία διοίκηση δεν ανέλαβε τον έλεγχο της επιχείρησης διάσωσης, με αποτέλεσμα κάθε υπηρεσία (Αστυνομία, Πυροσβεστική, Πολιτική Προστασία) να δρα ανεξάρτητα, χωρίς σαφή καθοδήγηση. Επιπλέον, δεν υπήρξε ολοκληρωμένη χαρτογράφηση του σημείου της σύγκρουσης, κάτι που δυσκόλεψε την έρευνα για τα αίτια της πυρκαγιάς και τη συλλογή στοιχείων που θα μπορούσαν να συμβάλουν στη βελτίωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων.

Η έλλειψη εθνικού ανεξάρτητου φορέα έρευνας για σιδηροδρομικά ατυχήματα μέχρι το 2023 σήμαινε ότι δεν υπήρχε συστηματική καταγραφή και ανάλυση προηγούμενων περιστατικών, με αποτέλεσμα να μην έχουν ληφθεί προληπτικά μέτρα. Το πόρισμα αναφέρει επίσης ότι η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (RAS), όταν εξέδωσε άδεια ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο σύστημα διαχείρισης ασφάλειας, ενώ ακόμη και όταν αργότερα αυτές οι αδυναμίες αναγνωρίστηκαν, δεν ελήφθησαν ουσιαστικά μέτρα.

Μετά την τραγωδία, η ελληνική κυβέρνηση ξεκίνησε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα αναβάθμισης των σιδηροδρομικών υποδομών, με εγκατάσταση συστημάτων σηματοδότησης και προστασίας ETCS. Παράλληλα, δημιουργήθηκε ανεξάρτητος φορέας διερεύνησης ατυχημάτων και αυξήθηκε η κρατική χρηματοδότηση του ΟΣΕ, ενώ εισήχθησαν νέες διαδικασίες για τη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών.

Το δυστύχημα στα Τέμπη αποτέλεσε μια από τις χειρότερες σιδηροδρομικές τραγωδίες στην Ελλάδα, αποκαλύπτοντας βαθιά προβλήματα στη λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος. Το πόρισμα υπογραμμίζει ότι πέρα από τα ανθρώπινα λάθη, η ελλιπής συντήρηση, η ανεπαρκής εκπαίδευση και ο μη συντονισμένος τρόπος διαχείρισης κρίσεων ήταν καθοριστικοί παράγοντες στην έκταση της καταστροφής.